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2002年より1％の負担が課せられるとともに、所得に応じて適用となる対象額も引き上げられ、2006年の医療改革の一環として同年10月からさらに引き上げられます。

「受益者負担」という名目で正当化されていますが、リスクに対応するという保険の目的に反し、また応能に負担するが給付は平等であるという社会保険の原理にも反するので、今後は見直すべきでしょう。 経済財政諮問会議も、総合規制改革会議も、出来高払いによって医療費は青天井になって高騰する構造にある、という認識のもとに包括払いの拡大を提唱しました。
しかし、この認識は誤りであり、診療報酬を改定する際に、全体の改定率を定め、また個々の診療行為の点数、薬価を操作することによって、少なくても他の先進諸国と比べて医療費の抑制に成功してきました。 しかしながら、包括払いの導入は、別な観点から必要です。
1つは、出来高払いの枠内で医療費を抑制してきたために、診療報酬の規定が複雑になり、医師の側にも不満が高まっています。 もう1つは、各医師が自分の裁量でそれぞれ提供した医療サービスの費用が原則的に保証されますので、専門医団体として合意した診療指針にしたがって標準的な治療を行うインセンティブが医師側に乏しいことです。
さて、包括払い（診療報酬では「包括評価」と表現）を導入するためには、次の条件を満足しなければいけません。 支払いのための患者分類（ケースミックス分類）の開発出来高に代わる支払い方法としては、患者の傷病やケアの程度、および手術や処置の内容を反映した患者分類をまず開発する必要があります。
こうした分類をケースミックス分類と呼び、臨床的に均一である（臨床的に意味のあるグルーピング）とともに、コスト的にも均一（同分類の患者に発生するコストも同程度）である必要があります。 患者特性は細かに臨床特性を把握・分類することによって、コストはタイムスタデイでケアにかかった時間を測定し、使用した材料費を積算することによって把握し、両者を統計的に解析したうえで臨床医のフィット感に沿うように調整します。
そして最終的には、１入院当たり分類100なら報酬額は３０万円、101なら28万円というように報酬額を決めていきます。 なお、すべての状況を想定して分類を作成できないので、例外的な経過をたどる患者に対しては、一部だけ出来高で払う規定を用意する必要があります。
病院の提供する情報の信頼性の担保報酬額は、患者がどのグループに分類されたかによって決まります。 つまり、出来高払いであれば、請求されたサービスや薬剤の適切性を個々に審査し、不適切であれば減点できますが、包括評価の場合は分類した結果を信じるしかありません。
そこで、分類のために用いる患者のデータの信頼性を担保するために、患者特性を把握するための用語やコーディング方式の統一、およびコーディングが適切に行われているかどうかを検証するための医療記録とその監査体制の整備がそれぞれ必要です。 包括的評価では、処方や検査をせず、入院して状態の観察だけを行って退院させれば病院の利益は最も大きくなります。
したがって、出来高払い以上に質の評価が重要であり、指針への順守等を調べるプロセスの評価、および治療の転帰等のアウトカムの評価をそれぞれ行う必要があります。 しかしながら、日本ではこれらの条件が十分満たされていない状況下で包括評価が導入されました。
その結果、1997年の与党協の改革案にしたがって、1998年より国立系10病院におけるアメリカのＤＲＧ・PPSに類似した包括払いが試行的に導入されましたが、試行調査期間終了後の2003年に打ち切りになりました。 それに代わって、2003年よりＤＰＣ（DiagnosticProcedureCombination）が全国82の特定機能病院（大学病院本院、および国立のがんセンターと循環器病センター）に導入され、このように特定機能病院に限定することで、の質を担保しようとしました。

ところが、ＤＰＣはりＲＧ・PPSと大きく異なります。 第１に、ＤＲＧ・PPSのように入院医療費が基本的にすべて包括されているのではなく、手術料や手術時の材料費、１万円以上の処置費などは依然として出来高で支払われており、その割合は病院の入院医療収入の半分近くを構成しています。
その理由として、アメリカでは医師の技術料は別途保証されていることがあげられていますが、アメリカにおいても手術に関連した材料費、看護師などの人件費は含まれており、また日本と同じく医師が病院に雇用されているヨーロッパではＤＲＧ・PPSに包括化されていますので、根拠としては乏しいといえましよう。 第２に、１回の入院ではなく、１日当たりの包括となっていることです。
その理由は、日本医師会が医師の裁量権を侵すので反対したこと、および特定機能病院の間においても平均在院日数に2倍近い格差が存在していたため、平均の入院日数に基づいて報酬額を設定しますと、短い病院は過剰に、長い病院は過少に払うことになります。 ところが、１日当たりの報酬では、退院のインセンティブがなくなるので、入院期間が長くなるにしたがって、報酬額が分類ごとに3段階に逓減するように設定されています。
第３に、特定機能病院は入院期間だけでなく、出来高払いにおいて１日当たり受け取っていた報酬額も異なっていたので（一般に平均在院日数の短い病院は１日当たりの医療密度が高いので報酬額も多い)、こうした格差を是正するために各病院に固有な「医療機関別調整係数」を導入しました。 同係数は、DPC対象病院全体を1とした場合、DPC導入時には当該病院の出来高払いの実績に基づいて設定され、導入後は診療報酬の改定に併せて、仮に出来高払いで請求した場合の報酬額を反映するように改定されています。
したがって、報酬額は病院によって異なり、出来高払いの時と同じサービスを提供していれば、基本的に同じだけの報酬を保証しています。 最後に、ＤＰＣを導入するに当たっては費用調査を行わず、臨床医の判断だけで当初分類を構築しましたので、専門領域により分類の細かさが異なります。
また報酬額は当該分類に分類された患者が、移管前に出来高払いの時に支払われた実績によって決められたため、合併症があるグループの方がないグループよりも点数が低い場合、あるいは高くても１日当たり10円に留まっている場合もあります。 これらは順次改善されていますが、まだ問題を残しています。

その後、2006年にはDPC包括評価の対象病院は合計360病院になり、対象病床も18万床となりました。 それに伴って、医療機関別調整係数の格差は最大4割以上に広がりました。
さらに導入を希望し、データを提出する「DPC準備病院」がほぼ同数存在することから、2008年度には急性期病院の大部分はDPCで支払われることが予測されます。 なお、質を確保する観点から、DPC対象病院になるためには、２対1の看護職員の配置基準、病歴管理体制の整備等が要件として提示されています。
さて、ＤＰＣは医療費の抑制効果は乏しいとすでに述べましたが、実際にはむしろ増えたと推測されます。

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